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Text File  |  1993-08-01  |  7KB  |  173 lines
  1.  
  2. SECTION 44-77-50 
  3.  
  4. STATE OF SOUTH CAROLINA 
  5. COUNTY OF Charles 
  6.  
  7.  
  8.        DECLARATION OF A DESIRE FOR A NATURAL DEATH 
  9.  
  10.  
  11.     I, Kathleen Charles, being at least eighteen years of age, and a 
  12.  
  13. Charles,  
  14. State of South Carolina, make this Declaration this __________  
  15. day of _______________, 19________. 
  16.  
  17.  
  18.     I willfully and voluntarily make known my desire that 
  19. no life-sustaining procedures be used to prolong my dying if my 
  20. condition is terminal, and I declare: 
  21.  
  22. If at any time I have a condition certified to be a terminal 
  23. condition by two physicians who have personally examined me, one 
  24. of whom is my attending physician, and the physicians have 
  25. determined that my death will occur within a relatively short 
  26. period of time without the use of life-sustaining procedures and 
  27. where the application of life-sustaining procedures would serve 
  28. only to prolong the dying process, I direct that the procedures 
  29. be withheld or withdrawn, and that I be permitted to die  
  30. naturally with only the administration of medication or the  
  31. performance of any medical procedure necessary to provide me 
  32. with comfort care. 
  33.  
  34.  
  35. In the absence of my ability to give directions regarding the  
  36. use of life-sustaining procedures, it is my intention that this 
  37. Declaration be honored by my family and physicians and any health 
  38. facility in which I may be a patient as the final expression of 
  39. my legal right to refuse medical or surgical treatment, and I 
  40. accept the consequences from the refusal. 
  41.  
  42. I am aware that this Declaration authorizes a physician to 
  43. withhold or withdraw life-sustaining procedures. I am  
  44. emotionally and mentally competent to make this Declaration. 
  45.  
  46. THIS DECLARATION MAY BE REVOKED; 
  47.  
  48.     (1) BY BEING DEFACED, TORN, OBLITERATED, OR OTHERWISE 
  49. DESTROYED, IN EXPRESSION OF THE DECLARANT'S INTENT TO REVOKE, 
  50. BY THE DECLARANT OR BY SOME PERSON IN THE PRESENCE OF AND BY THE 
  51. DIRECTION OF THE DECLARANT. REVOCATION BY DESTRUCTION OF ONE OR 
  52. MORE DECLARATIONS REVOKES ALL OF THE ORIGINAL DECLARATIONS. THE 
  53. REVOCATION OF THE ORIGINAL DECLARATION ACTUALLY NOT DESTROYED 
  54. BECOMES EFFECTIVE ONLY UPON COMMUNICATION TO THE ATTENDING 
  55. PHYSICIAN. THE ATTENDING PHYSICIAN SHALL RECORD IN THE  
  56. DECLARANT'S MEDICAL RECORDS THE TIME AND DATE WHEN THE PHYSICIAN 
  57. RECEIVED NOTIFICATION OF THE REVOCATION; 
  58.     (2) BY A WRITTEN REVOCATION SIGNED AND DATED BY THE 
  59. DECLARANT EXPRESSING HIS INTENT TO REVOKE, THE REVOCATION  
  60. BECOMES EFFECTIVE ONLY UPON COMMUNICATION TO THE ATTENDING 
  61. PHYSICIAN. THE ATTENDING PHYSICIAN SHALL RECORD IN THE 
  62. DECLARANT'S MEDICAL RECORD THE TIME AND DATE WHEN THE PHYSICIAN 
  63. RECEIVED NOTIFICATION OF THE WRITTEN REVOCATION; 
  64.  
  65. (3) BY AN ORAL DECLARATION BY THE DECLARANT OF HIS 
  66. INTENT TO REVOKE THE DECLARATION. THE REVOCATION BECOMES  
  67. EFFECTIVE ONLY UPON COMMUNICATION TO THE ATTENDING PHYSICIAN BY 
  68. THE DECLARANT. HOWEVER, AN ORAL REVOCATION MADE BY THE DECLARANT 
  69. BECOMES EFFECTIVE UPON COMMUNICATION TO THE ATTENDING PHYSICIAN 
  70. BY A PERSON OTHER THAN THE DECLARANT IF: 
  71.           (A) THE PERSON WAS PRESENT WHEN THE ORAL  
  72.           REVOCATION WAS MADE; 
  73.           (B) THE REVOCATION WAS COMMUNICATED TO THE 
  74.           PHYSICIAN WITHIN A REASONABLE TIME; 
  75.  
  76.           (C) THE PHYSICAL OR MENTAL CONDITION OF THE 
  77.           DECLARANT MAKES IT IMPOSSIBLE FOR THE PHYSICIAN 
  78.           TO CONFIRM THROUGH SUBSEQUENT CONVERSATION WITH 
  79.           THE DECLARANT THAT THE REVOCATION HAS OCCURRED. 
  80.  
  81. THE ATTENDING PHYSICIAN SHALL RECORD IN THE PATIENT'S MEDICAL 
  82. RECORD THE TIME, DATE, AND PLACE OF THE REVOCATION AND THE TIME, 
  83. DATE AND PLACE, IF DIFFERENT, OF WHEN HE RECEIVED NOTIFICATION  
  84. OF THE REVOCATION, THE ORAL EXPRESSION CLEARLY MUST INDICATE A 
  85. DESIRE THAT THE DECLARATION NOT BE GIVEN EFFECT OR THAT LIFE- 
  86. SUSTAINING PROCEDURES BE ADMINISTERED; 
  87. (4) BY A WRITTEN, SIGNED, AND DATED REVOCATION OR AN 
  88. ORAL REVOCATION BY A PERSON DESIGNATED BY THE DECLARANT IN THE 
  89. DECLARATION, EXPRESSING THE DESIGNEE'S INTENT PERMANENTLY OR 
  90. TEMPORARILY TO REVOKE THE DECLARATION. THE REVOCATION BECOMES 
  91. EFFECTIVE ONLY UPON COMMUNICATION TO THE ATTENDING PHYSICIAN BY 
  92. THE DESIGNEE. THE ATTENDING PHYSICIAN SHALL RECORD IN THE 
  93. DECLARANT'S MEDICAL RECORD THE TIME, DATE AND PLACE OF THE 
  94. REVOCATION AND THE TIMES, DATE AND PLACE, IF DIFFERENT, OF 
  95. WHEN THE PHYSICIAN RECEIVED NOTIFICATION OF THE REVOCATION. A  
  96. DESIGNEE MAY REVOKE ONLY IF THE DECLARANT IS INCOMPETENT TO DO 
  97. DO. IF THE DECLARATION WISHES TO DESIGNATE A PERSON WITH  
  98. AUTHORITY TO REVOKE THIS DECLARATION ON HIS BEHALF, THE NAME 
  99. AND ADDRESS OF THAT PERSON MUST BE ENTERED BELOW:  
  100.  
  101.  
  102.  
  103.  
  104.  Charles Charles 
  105.  NAME OF DESIGNEE 
  106.  
  107.  ADDRESS: Charleston, South Carolina 
  108.  
  109.  
  110. ________________________________________________________________
  111. DECLARANT Kathleen Charles 
  112.  
  113. STATE OF ___________________ 
  114. COUNTY OF _________________ 
  115.  
  116.  
  117.     We, _______________________ and ________________________ 
  118. the undersigned witnesses to the foregoing Declaration, dated  
  119. the ______ day of ___________, 19_____, being first duly sworn, 
  120. declare to the undersigned authority, on the basis of our best 
  121. information and belief, that the Declaration was on that date 
  122. signed by the declarant as and for his DECLARATION OF A DESIRE 
  123. FOR A NATURAL DEATH in our presence and we, at his request and 
  124. in his presence, and in the presence of each other subscribe  
  125. our names as witnesses on that date. The declarant is personally 
  126. known to us, and we believe him to be of sound mind. Each of us 
  127. affirm that he is qualified as a witness to this Declaration  
  128. under the provisions of the South Carolina Death With Dignity  
  129. Act in that he is not related to the declarant by blood or 
  130. marriage, either as a spouse, lineal ancestor, descendant of the 
  131. parents of the declarant, or spouse of any of them; nor directly 
  132. financially responsible for the declarant's medical care; nor 
  133. entitled to any portion of the declarant's estate upon his 
  134. decease, whether under any will or as an heir by intestate 
  135. succession; nor the beneficiary of a life insurance policy of the 
  136. declarant; nor the declarant's attending physician; nor an 
  137. employee of the attending physician; nor person who has a claim 
  138. against declarant's decedent's estate as of this time. No more 
  139. than one of us is an employee of a health facility in which the 
  140. declarant is a patient. If the declarant is a patient in a  
  141. hospital or skilled or intermediate care nursing facility at the 
  142. date of execution of this Declaration at least one of us is an 
  143. ombudsman designated by the State Ombudsman, Office of the 
  144. Governor. 
  145.  
  146.  
  147.  
  148. ________________________________________________________________
  149. Witness 
  150.  
  151.  
  152.  
  153.  
  154.  
  155. ________________________________________________________________
  156. Witness 
  157.  
  158.     Subscribed before me by Kathleen Charles, the 
  159. declarant, and subscribed to before me by ______________________ 
  160. and _____________________, the witnesses, this _________________ 
  161. day of ___________________, 19_______. 
  162.  
  163.  
  164.  
  165. ________________________________________________________________
  166. Notary Public 
  167.  
  168.  
  169. Notary Public for _________________ 
  170.  
  171. My Commission Expires:  
  172.                            
  173.